PRÓTESE BUCOMAXILOFACIAL INTERNA MANDIBULARES

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE MANAUS
DISCENTE: ANDERSON ALMEIDA
ORIENTADOR: PROF. Dr. OSVALDO SHIRATA
PRÓTESE FACIAL, 2/2010
PRÓTESE BUCOMAXILOFACIAL INTERNA MANDIBULARES

 
INTRODUÇÃO
 
A perda de seguimento ósseo de mandíbula, seja por trauma ou por ressecção devido a tumores malignos, produz grave seqüela estética e funcional levando a uma perda da qualidade de vida. A reconstrução mandibular com placas de titânio tem se apresentado como uma boa solução, aumentando a auto-estima do paciente e devolvendo-o ao convívio social.
 
REVISÃO DA LITERATURA
 
GOMES e colab. (2001) relatam caso de paciente que procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, queixando-se de dor em região mandibular. A paciente relatou ter sido vítima de agressão física com fratura de mandíbula. Os exames extrabucal e intrabucal revelam assimetria facial, dor à palpação, alterações de motricidade, má oclusão dentária e limitação da abertura bucal. O diagnóstico por imagens revelou má fixação óssea em região de corpo mandibular direito e ramo mandibular esquerdo. A paciente foi submetida à cirurgia para reconstituir a oclusão dentária, sendo feito bloqueio maxilo-mandibular. Colocou-se uma placa de titânio fixada com parafusos e a liberação em seguida do bloqueio maxilo-mandibular da paciente.
 
KURAMOCHI e colab. (2006) Apresentam caso clínico de paciente de 20 anos, sexo feminino, que procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Regional Sul (SP) relatando dor espontânea, aumento de volume na hemiface esquerda e limitação de abertura bucal. A radiografia panorâmica mostrou imagem densa, radiopaca, com limites bem definido, programou-se a excerese total da lesão e osteotomia da tábua vestibular. Houve fratura da basilar mandibular no trans-operatório. Para redução e estabilização da fratura foi utilizada uma placa reconstrutiva de 2.4 mm de diâmetro associada a 8 parafusos de 2.4 mm de diâmetro. O bloqueio maxilo-mandibular rígido no trans-operatório, possibilitou-se uma correta manutenção do perímetro mandibular e oclusão com restabelecimento das funções mastigatórias.
 
MONTORO e colab. (2008) apresentam um caso clínico em que um Paciente que compareceu ao Ambulatório de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com aumento de volume na região posterior direita de mandíbula. Uma biópsia confirmou presença de um ameloblastoma plexiforme. Planejou-se uma ressecção segmentar e reconstrução imediata com enxerto ósseo e placas de titânio. Uma placa de reconstrução 2.4mm foi moldada no arco mandibular antes da ressecção para preservar o contorno facial. O enxerto, retirado da crista ilíaca foi ajustado e posicionado, sendo imobilizado por ação compressiva da placa de reconstrução com parafusos bi cortical. Para auxiliar a manutenção do enxerto em posição foram instaladas mais duas placas com parafusos mono corticais próximas à crista mandibular.
 
OLIVEIRA FILHO e colab. (2007) apresentam um caso clínico de um paciente, que deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, vítima de trauma nas regiões submandibular e cervical alta. Após o controle do sangramento foi efetuada a limpeza de fragmentos ósseos e dentários inviáveis. Havendo grande perda óssea mandibular sendo necessário para a estabilização da mandíbula remanescente o emprego de uma placa de reconstrução em titânio, o que permitiu o aguardo de uma melhor condição clínica do paciente para se prosseguir com o tratamento e a enxertia óssea.
 
PAPADAS e colab. (2005) apresentam um caso de um paciente de 75 anos com uma lesão centrada na aurícula direita. Após exames radiográficos, tomografia computadorizada e biópsia foi submetido a remoção cirúrgica da lesão diagnosticada como carcinoma espinocelular, houve recidiva. Após um ano o paciente retorna com queixa de trismo intenso, otorréia no conduto auditivo externo e osso temporal direito, necrose óssea regional e paralisia facial direita. O paciente foi submetido à mastoidectomia radical, ressecção lateral de osso temporal, parotidectomia total, ressecção de nervo facial direito e mandibulectomia parcial direita. A articulação temporomandibular, o côndilo e o processo coronóide, o ramo ascendente e o corpo da mandíbula direita também foram incluídos na ressecção. Uma prótese de metal do côndilo direito combinada a uma placa de titânio de reconstrução foi usada para refazer a mandíbula.
 
DISCUSSÃO
 
FRATURA MANDIBULAR
 
Em 2001, GOMES e colab. relatam caso de paciente que procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, queixando-se de dor em região mandibular. Os exames extrabucal e intrabucal revelam assimetria facial, dor à palpação, alterações de motricidade, má oclusão e limitação da abertura bucal. O diagnóstico por imagens revelou má fixação óssea em região de corpo mandibular direito e ramo mandibular esquerdo. A paciente foi submetida a cirurgia para reconstituir a oclusão dentária. Colocou-se uma placa de titânio fixada com parafusos. O uso de miniplacas no tratamento das fraturas mandibulares mostrou-se um método eficaz com a diminuição do tempo de reparo ósseo e maior conforto no pós-operatório por ser biocompatíveis apresentam excelentes propriedades físicas e mecânicas, promovendo melhor estabilidade das fraturas. A técnica cirúrgica oferece maior conforto para o paciente no pós-operatório, já que não é necessária a manutenção do bloqueio maxilo-mandibular1.
 
PLACA RECONSTRUTIVA
Em 2006, KURAMOCHI e colab. apresentam caso clínico de paciente de 20 anos, que procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Regional Sul (SP) relatando dor espontânea, aumento de volume na hemiface esquerda e limitação de abertura bucal. A radiografia mostrou imagem densa, radiopaca, com limites bem definidos. Programou-se a excerese total da lesão e osteotomia da tábua vestibular. Houve fratura da basilar mandibular no trans-operatório. Para redução e estabilização da fratura foi utilizada uma placa reconstrutiva de 2.4 mm e 8 parafusos de 2.4 mm de diâmetro. O bloqueio maxilo-mandibular rígido1 no trans-operatório, possibilitou-se uma correta manutenção do perímetro mandibular e oclusão com restabelecimento das funções mastigatórias. Em odontomas complexos menores, o acesso de escolha pode ser intra-oral. No entanto, em abordagens extra-orais como a descrita, deve ser considerada, devido ao tamanho da lesão, garantia da oclusão e perímetro mandibular, além da devolução imediata das funções mastigatórias com reconstrução primária por placa e parafusos de titânio2. Apesar de autores relatarem a possibilidade de enxertia em sítios infectados, decidiu-se por execução de enxertia óssea e colocação de implantes osseointegrados em segundo tempo cirúrgico em virtude de menor morbidade cirúrgica.
 
RESECÇÃO MANDIBULAR
 
Em 2008, MONTORO e colab., apresentam um caso clínico em que um Paciente compareceu ao Ambulatório de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com aumento de volume na região posterior direita de mandíbula. Uma biópsia confirmou presença de um ameloblastoma plexiforme. Planejou-se uma ressecção segmentar e reconstrução imediata com enxerto ósseo e placas de titânio. Uma placa de reconstrução 2.4mm foi moldada no arco mandibular antes da ressecção para preservar o contorno facial. Um enxerto retirado da crista ilíaca foi ajustado e posicionado, sendo imobilizado por ação compressiva da placa de reconstrução com parafusos bi cortical. Na radiografia pós-operatória podia-se notar bom posicionamento e dimensão do enxerto. Acreditamos que, se os princípios aqui expostos sejam seguidos, a reconstrução imediata após uma ressecção em bloco com margem de segurança é a melhor alternativa de tratamento dos ameloblastomas, por promover remoção completa da lesão e reabilitação estética e funcional do paciente no mesmo procedimento cirúrgico. Além disso, a reabilitação bucal com implantes osseointegrados pode ser realizada após um período relativamente curto, proporcionando ao paciente retorno às funções mastigatórias normais3.
 
RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR
 
OLIVEIRA FILHO e colab. (2007) apresentam um caso clínico de um paciente que deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, vítima de trauma. O exame clínico revelou perda óssea envolvendo a região anterior da mandíbula. Após o controle do sangramento foi efetuada a limpeza de fragmentos ósseos e dentários inviáveis. Havendo grande perda óssea foi necessário para a estabilização da mandíbula remanescente o emprego de uma placa de reconstrução em titânio, o que permitiu o aguardo de uma melhor condição clínica do paciente para se prosseguir com a enxertia óssea. A utilização de placa de reconstrução permite que o procedimento de enxertia óssea seja realizado em tempo posterior. O enxerto ósseo autógeno pode ser uma alternativa válida na reconstrução de defeitos maiores que comprometem a porção alveolar e basilar da mandíbula. O protocolo empregado no caso clínico aqui apresentado tem se mostrado promissor, porém, uma casuística maior se torna necessária para que possamos definir com maior clareza os possíveis riscos e complicações da técnica4.

PROTESE CONDILAR

PAPADAS e colab. (2005) apresentam um caso de um paciente de 75 anos com uma lesão centrada na aurícula direita, exames radiográficos, tomografia computadorizada e biópsia diagnosticam carcinoma espinocelular, sendo na ocasiao, feita uma mastoidectomia modificada. Em um ano o paciente retorna com queixa de trismo intenso, e necrose óssea regional devida a radioterapia, com paralisia facial direita. Após exame de tomografia computadorizada, o paciente foi submetido a mastoidectomia radical, ressecção lateral de osso temporal, parotidectomia total e mandibulectomia parcial direita. A articulação temporomandibular, o côndilo e o processo coronóide, o ramo ascendente e o corpo da mandíbula direita também foram incluídos na ressecção. Uma prótese de metal do côndilo direito combinada a uma placa de titânio de reconstrução foi usada para refazer a mandíbula. Assim como com bons resultados estéticos.As placas de titaneo mantém o contorno da mandíbula e a oclusão dos dentes remanescentes. Em conclusão, há um grande número de opções para reconstrução de defeitos extensos da região temporal e parotídea com necessidade de grandes volumes de tecido. O uso de retalho miocutâneo de trapézio associado a placa de titânio para reconstrução de mandíbula apresenta resultados funcionais e estéticos aceitáveis e favorece a melhora da qualidade de vida dos pacientes acometidos por câncer da região5.
 
 
CONCLUSÃO
 
De acordo com a R L e discussão presentes, concluo que:
A reconstrução mandibular com uso de placas e parafusos de titânio é uma alternativa válida para devolver a funcionalidade e a estética do paciente com defeitos de continuidade mandibular.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 
1. GOMES, A. C. A.; E SILVA, E. D. O.; CARVALHO, R.; GOMES, D. O.; FEITOSA, D. A.; MAIA, S. M. H., TRATAMENTO DAS FRATURAS MANDIBULARES: RELATO DE CASO CLÍNICO, Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial,1﴾2﴿:31-38,jul/dez.,2001.
 
2. KURAMOCHI, M. M.; VANTI, L. A.; BERENGUEL, I. A.; PEREIRA, W. L.; ZANGRAND, D., Acesso Extra-Oral para Reconstrução Primária em Odontoma Complexo Raro em Mandíbula, Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 47(1):, 2006.
 
3. MONTORO, J. R. M. C.; TAVARES, M. G.; MELO, D. H.; FRANCO, R. L.; MELLO FILHO, F. V.; XAVIAR, S. P.; TRIVELLATO, A. E.; LUCAS, A. S., Ameloblastoma mandibular tratado por ressecção óssea e reconstrução imediata, REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA, 74(1)jan/fev.,2008.
 
4. OLIVEIRA FILHO, M. A.; ALMEIDA, L. E.; PEREIRA, J. A.; LEMOS, A. E., Reconstrução de defeito de continuidade em mandíbula com posterior reconstrução alveolar, RGO, 55(3):305-310,jul/set.2007.
 
5. PAPADAS, T.; GOUMAS, P.; ALEXOPOULOU, M. M.; PAPAKYRIAKOS, L., PAPAVASILOU, D.; ANTONOPOULOS, D., Pacientes miológicos com defeitos extensos: Opções de reconstrução. Relato de caso, Rev Bras Otorrinolaringol.,7(1): 87-90, jan/fev.,2005.