A Terapia Pulpar na Dentição Decídua

retirado de- http://www.odontologiainfantil.8m.com/publicacoesc19.htm



INTRODUÇÃO
A causa mais comum de exposição pulpar é a cárie, mas pode acontecer durante a preparação da cavidade ou como resultado de erosão ou fratura da coroa. Exposições pulpares secundárias à cárie são comuns em dentes decíduos devido ao tamanho relativamente grande da câmara pulpar. Em conseqüência de exposições pulpares, poderá acontecer infecção, resultando em inflamação pulpar e, comumente, necrose. Tal situação nem sempre conduz à dor, porque a inflamação pode permanecer subaguda ou crônica, mas o processo poderá agudizar a qualquer hora.
Dentes decíduos com exposições pulpares sempre devem ser tratados e isto leva a uma forma de tratamento pulpar ou extração. Se as extrações forem realizadas, algumas considerações devem ser observadas para a manutenção e o equilíbrio do espaço, compensando as extrações.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA A MANUTENÇÃO DA DENTIÇÃO DECÍDUA
Indicações
• Nas situações em que um dente decíduo deve ser conservado ao invés de ser extraído, o tratamento pulpar estará indicado:
• Onde o paciente exibe sinais e sintomas de pulpite, quer reversível ou irreversível;
• Onde a aresta marginal interproximal tinha sido perdida secundariamente por cárie;
• Onde há evidência radiográfica de cárie se estendendo mais que metade da distância da junção amelodentinária para a polpa;
• Onde há sinais clínicos de necrose da polpa.

EXTRAÇÕES DE DENTES DECÍDUOS DEVEM SER EVITADAS NAS SEGUINTES CIRCUNSTÂNCIAS:
• Médica, por exemplo, hemofilia ou outro problema de hemorragia, diabete, onde um anestésico geral deva ser evitado;
• Paciente cooperativo, experiência prévia negativa de extração dentária, o paciente aqui pode achar o tratamento pulpar preferível e menos estressante;
• Dentição decídua na qual todos os molares estão presentes ou onde a manutenção do espaço tenha impedido a perda da dimensão do arco;
• Dentição na qual há ligeira perda de espaço, levando à perda dentária a um maior aglomeramento dos sucessores permanentes;
• Retenção dos dentes decíduos quando não há sucessor permanente;
• Manutenção da função mastigatória;
• Estética.
Contra-indicações:
Pacientes para os quais não são aconselhados ou são contra-indicados os tratamentos pulpares:
• Um paciente que previamente não tenha obedecido a tratamento dental;
• Um paciente cujo histórico familiar desaconselha o tratamento pulpar, por exemplo um comportamento desfavorável ao tratamento dentário;
• Problemas médicos - pacientes cuja saúde geral está sob risco de bacteremias transitórias, por exemplo, as crianças com doenças cardíacas congênitas e aquelas que são imunocomprometidas devido a doença primaria (por exemplo, hipogamaglobulinemia) ou tratamento médico (pacientes da oncologia e recipientes de transplante);
• Uma dentição mal cuidada na qual, extrações múltiplas são necessárias – normalmente consideradas para mais de 2 ou 3 dentes na necessidade de tratamento pulpar;
• Dentição mista na qual existe uma suave ou moderada perda de espaço, particularmente nos incisivos. Nessa situação, a perda equilibrada dos primeiros molares decíduos poderá estar justificada. Este fato, provavelmente, resultará nas extrações de pré-molares no futuro.
• Os segundos molares decíduos devem ser mantidos o maior tempo possível para prevenir a mesialização dos primeiros molares permanentes quando da erupção;
• Uma destruição extensa do primeiro molar, onde há insuficiente tecido dentário remanescente para uma restauração coronária viável;
• Um dente com cárie atingindo o assoalho da câmara pulpar;
• Um dente próximo à esfoliação (por exemplo com menos que dois terços de extensão de raiz remanescente);
• Um dente com avançada reabsorção radicular patológica.

MANEJO
Preparação
Deve ser realizada a anestesia local e onde é possível, o isolamento do dente com dique de borracha.

Capeamento Pulpar Indireto
O objetivo aqui é manter a vitalidade da polpa, colocando um revestimento indiretamente em uma delgada capa de dentina.
O medicamento mais usado comumente para o capeamento pulpar indireto é o hidróxido de cálcio porque estimula a formação de dentina secundária. O prognóstico para o capeamento de polpa indireto é boa, enquanto o capeamento de polpa direto de exposições de cáries em dentes decíduos leva a uma freqüente seqüela.
Outros medicamentos têm sido sugeridos em vez do hidróxido de cálcio; por exemplo, pastas antibióticas e drogas antinflamatórias. Algum sucesso foi relatado, mas o desenvolvimento eventual de necrose da polpa e formação de abcessos tende a acontecer, freqüentemente sem sintomas.
Recente pesquisa sugeriu que materiais dentais adesivos e os agentes vinculados podem ser satisfatórios ao capeamento de polpa indireto em dentes permanentes. A sua eficácia em dentes decíduos permanece não provado.

Capeamento Pulpar Direto
O capeamento pulpar direto objetiva manter a vitalidade pulpar pela colocação direta de um material, normalmente hidróxido de cálcio, em contato com a polpa coronária. Para molares decíduos expostos por cáries, a técnica da pulpotomia vital é preferida, porque o sucesso do capeamento pulpar direto nestes dentes tem mostrado ser inferior.

Pulpotomia
Uma pulpotomia é o procedimento de remover tecido pulpar da porção coronária, com o objetivo de remover todo tecido infectado ou inflamado, mas deixando a polpa radicular vital. É indicado onde há uma exposição de polpa por cárie, com ou sem sinais ou sintomas de pulpite, mas onde a polpa radicular permanece vital e desinflamada.
Uma pulpotomia é indicada para dentes vitais com exposição de polpa por cárie, julgada inadequada ao capeamento pulpar. Molares decíduos com perda de mais que dois terços da crista marginal normalmente requerem uma pulpotomia, porque a polpa coronária destes dentes está, na grande maioria das vezes, irreversivelmente inflamada.

Há três técnicas de pulpotomia:
1. Técnica da Pulpotomia Vital com Formocresol – também conhecida como “pulpotomia formocresol dos 5 minutos”, e a pulpotomia “única-fase” – aqui a polpa coronária é removida depois da analgesia adequada e os remanescentes da polpa radicular vital são tratados com formocresol.
2.Pulpotomia da Desvitalização – esta é uma técnica de dois estágios e usa o paraformaldeido para fixar o tecido coronário da polpa radicular.
3. Pulpotomia Não-Vital – esta técnica é levada a cabo quando o processo inflamatório que afeta a polpa coronária, se estende à polpa radicular conduzindo a uma mudança irreversível no tecido pulpar.

Técnica da Pulpotomia Vital com Formocresol (Única Fase ou Pulpotomia com Formocresol dos 5 minutos):

Componentes do Formocresol de Buckley
Tricresol 35%
Formaldeído 19%
Glicerol 15%
Água 31%

É essencial obter analgesia anterior para a remoção da cárie e da polpa coronária. Isto normalmente significa um bloqueio do nervo dental inferior para dentes inferiores, uma infiltração é adequada, para molares superiores. Toda a cárie é removida e a cavidade é estendida de forma que o teto da câmara pulpar seja removido por inteiro. Uma cureta grande ou uma broca estéril esférica grande é usada para remover o tecido da polpa coronária e a hemorragia é controlada através da pressão com algodão estéril. Um pequeno chumaço de algodão é imerso numa diluição 1:5 do formocresol de Buckley, e pressionado para remover o excesso do liquido, e colocado sobre o remanescente da polpa radicular durante 4-5 minutos. Este chumaço é removido e se a hemorragia tiver parado, a câmara pulpar é preenchida com a colocação de ionômero de vidro ou cimento de oxido de zinco e eugenol e o dente restaurado, preferentemente com uma coroa metálica pré-fabricada, porque a coroa de um dente depois de tal procedimento fica fraca e pode fraturar.
O acompanhamento do dente pulpotomizado deve ser regular e o controle radiográfico anual aconselhável para inspecionar a área de furca. Rarefação do osso nesta área significa fracasso e uma pulpectomia ou extração podem ser necessárias.

Uma diluição desta formulação 1 em 5 tem se mostrado igualmente efetivo e menos tóxico. Esta diluição 1:5 é defendida agora pela maioria das autoridades. Outros medicamentos têm sido avaliados como alternativas para a técnica da pulpotomia vital, mas nenhum tem mostrado tão boa performance quanto o formocresol.
O glutaraldeido foi sugerido por S’Gravenmade como alternativa para o formocresol. Porém, recentes estudos demonstraram um sucesso clínico semelhante ou mais baixo que o formocresol e preocupações sobre reações de hipersensibilidade e manipulação do glutaraldeido indicam que ele tem poucos defensores como um substituto para o formocresol. O hidróxido de cálcio também tem sido usado como alternativa para o formocresol, mas seu sucesso tem sido pobre quando comparado com o formocreso, com reabsorção interna evidenciada. Outras técnicas relatadas incluem eletrocirurgia, sulfato férrico e solução de colágeno enriquecida. A eficácia destas abordagens espera ampla avaliação.

Pulpotomia de Desvitalização
Este é um procedimento de duas-fases e conta com o uso de paraformaldeido para fixar o tecido pulpar coronário e radicular.
Esta técnica mostra uma taxa de sucesso menor que a da pulpotomia vital com formocresol, mas pode ser útil, onde a analgesia local adequada para a extirpação da polpa não pode ser obtida. A pasta de paraformaldeído é colocada em cima da exposição pulpar em um pequeno chumaço de algodão, quanto maior a exposição então mais favorável o resultado. O vapor de formaldeido liberado pelo paraformaldeído penetra através da polpa coronária e radicular, fixando os tecidos. A pasta de paraformaldeido é vedada hermeticamente na cavidade com uma leva camada de óxido de zinco e eugenol e deixada durante 1-2 semanas. Na segunda sessão, é removido o vedamento, não é preciso administra uma anestesia local, como o conteúdo pulpar deverá estar desvitalizado, a polpa remanescente deve ser escavada deixando as paredes da polpa radicular. Estes são cobertos então com ampla camada de cimento de óxido de zinco e eugenol ou, alternativamente, um revestimento anti-séptico (partes iguais de eugenol e formocresol com óxido de zinco) e a cavidade preenchida com um cimento resistente com base e restaurado.

Constituintes da pasta de paraformaldeido
- Paraformaldeido 1G
- Lidocaina 0,06G
- Carmine 10.0mg
- Propylenoglicol 0,5ml
- Carbowax 1500 1,3G

Pulpotomia Não-Vital
Esta técnica tem sido defendida quando o processo inflamatório afeta a polpa coronária, se estendendo até a polpa radicular, levando a uma mudança irreversível no tecido pulpar. Outra aplicação para esta técnica é quando a polpa está completamente desvitalizada, onde pode existir um abcesso presente com ou sem celulite aguda. No entanto, apenas dados limitados estão disponíveis e isto indica uma pequena taxa de sucesso (aproximadamente 50%).

Técnica. 1a sessão – A polpa coronária necrótica é removida primeiro, como recomendada na técnica da pulpotomia vital, os debris necróticos da câmara pulpar são removidos. Se existir acesso suficiente aos canais da polpa radicular, então maior a possibilidade de que os tecidos necróticos sejam removidos com um pequeno escavador. Um chumaço pequeno de algodão imerso em solução de creosoto é colocado em cima dos cotos pulpares, depois remove-se o excesso da solução tocando-os levemente com um rolo de algodão estéril. O creosoto é então selado hermeticamente na cavidade com cimento temporário de óxido de zinco e eugenol.

2ª sessão – Normalmente, 1-2 semanas depois o selamento é removido, na dependência de que os sinais e sintomas de infeção tenham sumido, ou seja, a fístula anteriormente presente tenha regredido, não havendo dor e mobilidade dentária. A cavidade é restaurada então da mesma maneira como usada na técnica da pulpotomia vital. Porém, se observado que não houve resolução dos sintomas então o creosoto deve ser substituído durante 1-2 semanas adicionais.

Pulpectomia
A pulpectomia é indicada nos casos em que a polpa radicular está irreversivelmente inflamada ou perdeu a vitalidade. Esta técnica é considerada freqüentemente impraticável por causa da dificuldade na obtenção do acesso adequado aos canais radiculares e por causa da complexidade destes canais radiculares nos molares decíduos. Os canais são delgados e podem conter algumas intercomunicações. Porém, um trabalho retrospectivo recente de estudos clínicos demonstraram uma taxa de sucesso relativamente alta.

Técnica: A polpa coronária é removida de forma semelhante à técnica da pulpotomia vital, a polpa pode estar necrosada ou mostrando inflamação irreversível como evidenciado pelo sangramento persistente sempre após uma aplicação de formocresol 4-min. Dependendo do estado da polpa, ou seja, irreversivelmente inflamada ou necrotica, então uma ou duas fases da técnica é descrita.

Técnica de Uma Fase – Os canais radiculares são localizados, eles normalmente têm o mesmo número de canais que os molares permanentes, e são esvaziados com limas com margens de segurança de 1 ou 2mm do ápice. Os canais são limados ligeiramente, porque as raízes são frágeis. As limas devem ter não mais que o tamanho 30. Os canais radiculares são secos com pontas de papel. O formocresol pode ser colocado em cima dos canais radiculares durante 4 minutos. O óxido de zinco e eugenol puro é então misturado e levado aos canais radiculares com uma lima espiral. O resto da câmara pulpar é restaurado de forma semelhante à técnica da pulpotomia e as consultas seguintes marcadas apropriadamente.

Técnica de Duas Fases – 1ª sessão: Os conteúdos necróticos da polpa são removidos, existindo fístula ela pode ser perfurada para aumentar a drenagem, se necessário. Os canais radiculares são limados e irrigados e a polpa coberta com um chumaço de algodão com formocresol, a cavidade é fechada com óxido de zinco e eugenol durante 1 semana. Antibióticos são indicados se houver celulite associada.

2ª sessão: Os sintomas devem ter desaparecido e o dente tratado como para a técnica de fase única.